|
2007 MALİ YILI BÜTÇE UYGULAMA TALİMATI
EK-1/A
YURT DIŞI TEDAVİSİ İÇİN
HASTA İZLEME ÇİZELGESİ
|
1 |
MEMURUN KURUMU |
|
|
2 |
ADI SOYADI |
|
|
3 |
HASTANIN ADI SOYADI |
|
|
4 |
YAKINLIĞI |
|
|
5 |
HASTALIĞIN TÜRÜ |
|
|
6 |
YURTDIŞINA |
GİDİŞ TARİHİ |
|
|
DÖNÜŞ TARİHİ |
|
|
7 |
a) TEDAVİ GİDERİ |
|
|
8 |
b) HARCIRAH |
HASTA |
|
|
REFAKATÇİ |
|
|
9 |
TOPLAM ÖDEME TUTARI |
|
|